Собственици на патента RU 2644301:
Изобретението се отнася до областта на медицината, а именно до офталмологията. За да се диагностицира прогресията на ефекта на "бучене" в субстанцията на вътреочната леща in vivo, те разкриват ефекта на "песъчинките" в биомикроскопията, последвано от преброяване на броя на микрокухините. След достигане на мидриаза, OCT на IOL-капсулната торбичка се извършва на Optovue XR устройство (САЩ) в 3D Cornea режим. След това се избират и съхраняват 10 сканирания, в които оптичната секция преминава хоризонтално в зоната на зеницата. Във всяко от сканиранията на оптичната част на ВОЛ в програмата ImageJ се избира правоъгълна област с размери 2,0 × 1,0 mm, докато страната с размер 1,0 mm е успоредна на оптичната ос на ВОЛ. Освен това, в една и съща програма във всяка избрана правоъгълна област, се определя броят на микрокухините. След това изчислете средната им стойност. След 12 месеца повторете проучването с изчисляване на средната стойност по подобен начин. Ако повторното изследване на средния брой микрокухини се увеличи с 10% или повече, тогава се диагностицира прогресията на ефекта на "заледяване". Методът подобрява точността, надеждността и обективността на диагностицирането на прогресията на „блестящия” ефект в веществото на ВОЛ поради количествения анализ на данните от ОСТ. 2 pr.
Изобретението се отнася до медицина, а именно до офталмология, и може да бъде използвано при следоперативно наблюдение на пациенти след екстракция на катаракта с имплантиране на вътреочна леща (ВОЛ) за количествено определяне на ефекта на "увиване" в вещество на ВОЛ.
Феноменът „блясъци“ (в руско-езиковата литература „червеи“) е известен от средата на 90-те години. Това явление се открива чрез биомикроскопия зад прорязана лампа под формата на ярки точки в веществото на ВОЛ, които са микрокухини, напълнени с течност. Идентифицирането на ефекта на "заледяване" показва промяната в веществото на ВОЛ с течение на времето. Има доказателства за отрицателния ефект от ефекта на „блестящо“ върху зрителните функции, което в някои случаи може да доведе до въпроса за замяна на ВОЛ (Matsushima N. et al. Намаляване на зрителната острота в резултат на повърхностни лещи: A ретроспективен анализ на 2 случая // Saudi Journal of Ophthalmology (2015) 29, 259-263).
Най-близкият аналог е метод за диагностициране на прогресията на "бръмчащия" ефект в IOL вещество чрез биомикроскопия с преброяване на броя на видимите микрокухини. В зависимост от полученото количество, степента на изразяване на ефекта на "бръмчене" в веществото на ВОЛ се определя по скала от 0 до 3. При преразглеждане, степента на изразяване на "изтриващия" ефект се оценява по подобен начин и се прави извод за прогресията на това явление. (Wilkins, Е., Olson R. J. Glistenings с дългосрочно проследяване на Surgidev В20 / 20 полиметилметакрилатна вътреочна леща. // Am J Ophthalmol. 2001 Nov; 132 (5): 783-5).
Недостатък на този метод е ниската точност и субективност, дължаща се на факта, че изследователят изчислява видимите за него микрокухини ръчно. Освен това методът отнема много време и има ниска точност.
Целта на изобретението е да се създаде по-точен начин за диагностициране на прогресията на ефекта на "песъчинките" в IOL вещество съгласно оптичната кохерентна томография (OCT).
Техническият резултат от изобретението е да се подобри точността, надеждността, обективността на диагностиката на прогресирането на ефекта на "остъкляването" в веществото на ВОЛ, на базата на количествен анализ на данните от ОСТ.
Този технически резултат се постига с факта, че в метода за диагностициране на прогресирането на ефекта на червея в субстанцията на вътреочната леща in vivo, включително откриването на ефекта на червея при биомикроскопия, съгласно изобретението, след достигане на мидриаза, се извършва ОКТ на IOL-капсулната чанта на Optovue XR устройство ( САЩ) в 3D режим на роговица, след това се избират и записват 10 сканирания, в които оптичната част преминава хоризонтално в областта на зеницата, а след това при всяко сканиране на оптичната част на ВОЛ в програмата ImageJ, Правоъгълна площ с размери 2,0 × 1,0 mm, със страна с размер 1,0 mm, успоредна на оптичната ос на ВОЛ, след това в същата програма във всяка избрана правоъгълна област се определя броят на микрокухините, след което се изчислява тяхната средна стойност след 12 месеца провежда се второ проучване с изчисляване на средната стойност по подобен начин и ако при второто изследване средният брой микрокухини се увеличи с 10% или повече, тогава се диагностицира прогресията на „блестящия” ефект.
Ако по време на преразглеждането средният брой микрокухини не се увеличи или не се увеличи с по-малко от 10%, веществото на ВОЛ се счита за стабилно, не се изисква динамично наблюдение.
С прогресията на ефекта на "wading" е вероятно да се намалят визуалните функции, което изисква динамично наблюдение.
Провеждането на ОСТ позволява да се получат изображения с висока разделителна способност на IOL-капсулната торбичка при висока скорост. Последващият анализ на изображението в безплатната компютърна програма ImageJ позволява да се извърши количествен анализ на ефекта на “глатиране” (преброяване на броя на микропорезите в избраната област) в получените сканирания.
Методът е както следва.
Ако при провеждане на биомикроскопия при пациент се открие наличие на микрокухини в субстанцията на ВОЛ, посоченият пациент е ОСТ на комплекса на капсулните торбички.
След достигане на мидриаза, като се използва единична инсталация на Midrimax капки за очи (Sol.Phenylephrini 5% + Sol. Tropicamidi 0.8%), OCT на IOL-капсулната чанта се извършва на RTVue XR устройство (Optovue, САЩ) в 3D режим на роговица. След това се избират и запаметяват 10 сканирания, в които оптичният срез протича хоризонтално в зоната на зеницата, след което във всяко сканиране в ImageJ програмата в оптичната част на ВОЛ се различава правоъгълна секция с размери 2,0 × 1,0 mm. 1.0 mm успоредни на оптичната ос на ВОЛ. Освен това, в една и съща програма във всяка избрана правоъгълна област, се определя броят на микрокухините, след което се изчислява тяхната средна стойност. След 12 месеца повторното изпитване се извършва по същия начин и ако средният брой микрокухини се увеличи с 10% или повече, тогава ефектът на червея се признава като прогресиращ с възможност за намаляване на зрението, което изисква динамично наблюдение, ако средният брой микрокухини не се увеличи или увеличи с по-малко от 10 %, тогава веществото на ВОЛ се счита за стабилно и не се изисква динамично наблюдение.
Пример 1. Пациент Г., на 80 години. Artifakia на лявото око, Acrysof SN60AT IOL (Alcon Laboratories, Inc.), 21D. Биомикроскопски показа ефекта на “остъкляване”, извърши оптична кохерентна томография на IOL-капсулната торбичка, след което бяха избрани 10 сканирания, при които оптичната секция преминава в хоризонтална посока в зеницата, а след това във всяка от сканиранията в ImageJ програмата в оптичната част на ВОЛ t Разграничава се правоъгълна площ с размери 2,0 × 1,0 mm, определя се броят на микрокухините във всяка от 10-те получени правоъгълни участъка, изчислява се средна стойност 310. Подобни действия се предприемат след 12 месеца и 357, получените стойности се сравняват един с друг. Тъй като при повторно изследване средният брой микрокухини се увеличава с повече от 10%, се прави извод за прогресията на ефекта на червея при този пациент.
Пример 2. Пациент Л., 66 години. Артефакия на дясното око, Acrysof SN60AT IOL (Alcon Laboratories, Inc.), 22.5 D. Биомикроскопски показа ефекта на „блестящо”, извърши оптична кохерентна томография на комплекса „IOL-капсулна торба”, след което бяха избрани 10 сканирания, в които е взета оптичната секция хоризонтална посока в зоната на зеницата, след което във всяко сканиране в програмата ImageJ в оптичната част на ВОЛ се различава правоъгълна площ с размери 2,0 × 1,0 mm, като се определя броят на микрокухините във всяка от 10-те получени правоъгълни участъка, средната им стойност е 382. Една логически действия са направени след 12 месеца, получени 402, получените стойности се сравняват един с друг. Тъй като по време на преразглеждането средният брой микрокухини нараства с по-малко от 10%, се заключава, че няма прогресия на ефекта на червея при този пациент.
Заявеният метод в FGAU MNTK "MG" проведе 20 проучвания. Методът съгласно изобретението е безконтактен, безопасен за пациента, не отнема много време, наличен е и лесен за научаване.
Методът позволява да се оцени прогресията на ефекта на "бръмчене" в динамиката, която по-късно, ако е необходимо, ще позволи да се оцени връзката на определени клинични симптоми при даден пациент и промени в веществото на ВОЛ.
1. Метод за диагностициране на прогресията на ефекта на червея в субстанцията на вътреочната леща (IOL) in vivo, включително идентифициране на ефекта на червея при биомикроскопия, характеризиращ се с това, че след достигане на мидриаза се извършва оптична кохерентна томография на IOL капсулна торба (Optovue), САЩ) в 3D режим на роговица, след това се избират и запазват 10 сканирания, в които оптичната част преминава в хоризонтална посока в зоната на зеницата, след което във всяко от сканиранията на оптичната част на ВОЛ в ImageJ програмата се избира правоъгълник. Това е участък с размери 2,0 × 1,0 mm със страна 1,0 mm, успоредна на оптичната ос на ВОЛ, след което в същата програма във всяка избрана правоъгълна област се определя броят на микрокухините, след което се изчислява тяхната средна стойност след 12 месеца повторно изследване с изчисляване на средната стойност по подобен начин, и ако по време на повторното изследване средният брой микрокухини се увеличи с 10% или повече, тогава се диагностицира прогресията на ефекта на „блестящо“.
http://www.findpatent.ru/patent/264/2644301.htmlAV Zolotarev,
Д-р, професор, главен офталмолог от Самарския регион,
Главен лекар на Самарската клинична офталмологична болница TI Eroshevsky
Произходът на термина "премия IOL."
Говорейки за изкуствени лещи, за последен път често чуваме израза "премиум IOL". За да реша за себе си какво е то, аз се качих в речника на Оксфорд и открих, че думата „премия“ на английски има шест или седем значения, от които първото, за нас най-очевидното, означава нещо, което има или най-високо качество или стойност, значение; Този продукт с най-висока потребителска стойност. От друга страна (и това е от по-голямо практическо значение), „премия“ е сумата, която трябва да платите над редовната цена по различни причини.
Втората стойност, както се оказа, е много по-вярна, когато става въпрос за премиум обективи. По аналогия с понятията "първокласен автомобил" или "премиум недвижимо имущество", ние възприемаме тези лещи като "обективи за избраните" или ВОЛ, които се характеризират с изключителна потребителска стойност и, като резултат, висока цена за потребителя (пациента).
В действителност, терминът "премия IOL" има американски корени и предполага малко по-различна интерпретация: "Premium IOL" са тези лещи, с които можете да получите допълнителни пари за операцията. Защо допълнителни пари?
През 1992 г. американската програма MEDICARE възстанови хирурга за 1 800 долара за операция на катаракта. По-късно, през 2000-те години, според нашите американски колеги, възникна сериозен проблем поради факта, че компенсацията за операцията започва да намалява и през 2012 г. е $ 951-964 за операция. Това е сериозен удар, себестойността се е повишила, а обезщетението е намаляло почти два пъти и се опасяваше, че цената на операцията ще продължи да пада. Затова американските хирурзи бяха принудени да търсят начини за възстановяване на рентабилността на операциите.
Това доведе до идеята за „премия ИОЛ”, която направи възможно получаването на допълнително заплащане от пациентите за допълнителни, непредвидени от правителството средства, свойствата на лещата: асферична оптика, торичен компонент, мултифокален и др.
Въпреки това, масовата имплантация на премиум ВОЛ предизвиква значителни проблеми: пациентите започват да се оплакват по-често за недостатъчни рефракционни резултати, дисфотопия, лошо визуално качество и др.
Въпреки факта, че качеството на операцията е увеличено обективно, резултатът от операциите не винаги отговаря на очакванията на пациентите. Това е доста сериозен въпрос, вече е широко обхванат и в тази посока са отбелязани някои промени.
Възможно ли е да се направи аналогия с Руската федерация? Като цяло, да. Ако погледнем коефициентите на ДХИ, те варират от 4000 до 34000 рубли в различни региони. Стандартите за хирургия на катаракта и перспективите за пълно изплащане на операциите на OMS все още са доста неясни, въпреки че декларираните подходи към финансирането на здравеопазването са доста оптимистични. Въпросът за съфинансиране на лечението от пациентите в рамките на МПП също не е напълно решен, но най-малкото е свързано с доплащане за операциите, които извършваме. Освен това остава да се определи какви са потребителските свойства на ВОЛ, които биха заслужили съвместни плащания от пациентите и няма да противоречат на правните норми.
Какво трябва да търся, когато имплантирам премия IOL?
На първо място, това е изчисляването на обектива и избора на модела. Особено внимание трябва да се обърне на персонализацията, достатъчно време за разговори с пациента и задължително писмено документиране на информирано съгласие за операцията. Естествено, качеството на операцията, оборудването и хирургическото оборудване, както и медицинското обслужване на операцията са от първостепенно значение. Няма да се спирам на тези аспекти, но не мога да пренебрегна изчисленията на ВОЛ. Разбира се, във всички компоненти се изисква максимална точност, ако говорим за премиум обективи. Следователно, като правило, премиалните ИОЛ се изчисляват с помощта на усъвършенствани формули, предоставени от производителя.
Също така е необходимо да се помни, че е желателно да се използват потапящи биометрични данни или оптични биометрични данни. Необходимо е внимателно определяне и съгласуване с пациента на целенасочената рефракция.
Избор на IOL.
Няколко думи, които бих искал да кажа за избора на обектива. За да се гарантира високо качество на зрението, обективът трябва да коригира аберациите колкото е възможно повече. Обективът трябва да осигурява възможност за точна корекция на астигматизма, мултифокалност с оптимален режим на добавяне. Трябва да се осигури максимална профилактика на вторични катаракти. И, разбира се, материалът на ВОЛ трябва да отговаря на всички съвременни изисквания.
Какво е ново в тази посока днес?
Това е нов обектив от Abbott - Tecnis.
Нов за нас, той се появи на руския пазар през 2012 година.
В САЩ този модел беше одобрен от FDA през 2009 г. и най-накрая имахме възможност да го опознаем.
Обектив IOL "Tecnis".
Акрилна, хидрофобна, монолитна, асферична, торична, мултифокална, дифракционна, безцветна леща. Що се отнася до материала, аз лично третирах хидрофобния акрил хладен, докато не се запознах специално с тези лещи. В сравнение с хидрофилните, особено старите материали, предимството на нов материал е очевидно. Той е много по-устойчив в химически и биологичен план. В допълнение, този акрил има по-нисък индекс на пречупване и следователно не дава известен козметичен дефект - блясък в зеницата.
Ефектът е блестящ.
Друг проблем е свързан и с хидрофобния акрил - блестящ. Това също е „блясък“, или по-скоро „искри“ - многобройни лъскави точки на обектива. Пациентът обикновено не се притеснява много от този дефект, но блестовете по повърхността на лещата отразяват промяна в оптичните качества на акрила. Според публикувани данни, например, до 26.9% от IOLs на AcrySof имат умерен или изразен „червей“. Тази характеристика на хидрофобния акрил се управлява с помощта на специална технология за преработка при производството на Tecnis IOL.
Намалени хроматични аберации на лещите Tecnis.
Друга уникална характеристика на материала на тези лещи е намаляването на хроматичните аберации. По принцип всеки знае какви са хроматичните аберации, но на практика се занимаваме предимно с нехроматични аберации и постепенно започваме да забравяме за хроматичните аберации. Има такова нещо като „индекс на Abbe”, това е индикатор, който определя степента на несъответствие, степента на разликата в пречупването на лъчи с различни дължини на вълната в даден оптичен материал.
Колкото по-висок е индексът, толкова по-малко несъответствие, толкова по-малко отклонения и по-добро качество на зрението. Така, хидрофобният акрил на АМО има изключително висок индекс на Abbe, което води до намаляване на хроматичните аберации и осигурява 12% по-висока контрастна чувствителност в сравнение с AcrySof IOL материал.
Участието на синя светлина в регулацията на биоритмите.
Сега за един конкретен материал. До ден днешен дебатът, който буквално се налага в зъбите, за това как обективът трябва да бъде бял или жълт, не спира.
Спорът все още не е разрешен, но жълтите лещи са имплантирани от началото на 2000-те години, а сметката им вече е в милиони. Бих искал да видя рандомизирано или поне ретроспективно, но доста голямо проучване, което да докаже истинския защитен ефект на тези лещи. Докато не сме видели такова проучване, всичко това е предимно теоретично, макар че, разбира се, изглежда доста разумно.
Въпросът е, че при липсата на точни доказателства за защитен ефект има информация, че синият цвят не е толкова вреден, а в някои случаи и полезен. А именно - по отношение на регулирането на биоритмите.
Как се регулира биоритмите с участието на синьо?
Синият цвят и е доказано, че е активен инхибитор на синтеза на мелатонин. Мелатонинът е т. Нар. Хормон на съня, чийто правилен синтез е необходим за ежедневните ритми на сън и будност. Недостигът на синьо стимулира производството на мелатонин. Следователно, при безсъние се препоръчва да се изключи синята светлина в спалнята, да се изключат всички дисплеи и конзоли със сини светодиоди, тъй като синият цвят не позволява да се произвежда достатъчно мелатонин за добър сън. На сутринта синьото е обратното, препоръчително е да включите по-ярка светлина от „студения” спектър (т.е. със синия компонент). Оказва се, че за по-правилно функциониране, за по-добро поддържане на дневните ритми е желателно да се осигури фокусиран цветен режим. Това означава, че не се нуждаем от един обектив цял ден, нито жълт, нито бял, но е желателно вечерното осветление да е близо до естествения залез, а сутрин осветлението е по-близо до дневната светлина. Ако имплантираме жълта леща, ние отрязваме половината от тази възможност. Но това също е от областта на теорията, въпреки че нарушението на съня с излишък на синьо е доказано.
Синя светлина за здрача.
Друг плюс безцветна ВОЛ: предаването на цвета на синята част на спектъра играе голяма роля за визията на здрача. Синята светлина осигурява до 35% скотопична фоточувствителност. Лещите, които блокират синия цвят, придават малко по-лоша острота на зрението при здрач. Акрилният АМО осигурява 14–21% подобрение на видимостта на здрача в сравнение с жълтите ИОЛ.
Уникален дизайн IOL Tecnis.
Следващата уникална характеристика на тази леща е така наречената триточкова фиксация (TriFix), доста уникална форма, тъй като хаптиците и оптиката са в различни равнини, което осигурява по-голяма ротационна стабилност в капсулната торба и по-ефективна корекция на астигматизма, както и по-ефективна превенция на вторични катаракти.
Говорейки за превенцията на вторични катаракти, трябва да се отбележи уникалната характеристика на AMO лещите, тъй като тези лещи имат допълнителна бариера на интерфейсната точка на хаптиците и оптиката, което позволява почти напълно да се елиминират вторичните катаракти, за разлика от AcryS от монолитни лещи, където острият ръб е в областта на хаптичното прикрепване. липсва.
Друга особеност: при лещите Tecnis, ръбът на хаптиката в частта, която докосва екватора на капсулата на лещата, се заглажда, което значително опростява манипулирането (въртенето) на IOL в капсулната чанта (особено когато Zinn лигаментите са слаби), казвам това въз основа на моя собствен опит.
Пълна компенсация за сферични аберации.
Бих искал също да отбележа, че уникалният асферичен дизайн на оптиката осигурява пълна компенсация за сферичните аберации на лещата и роговицата. Това е първият и единствен IOL, одобрен от FDA, който осигурява пълно компенсиране не само за обектива, но и за аномалиите на роговицата, което осигурява подобрение на функционалното зрение, контрастна чувствителност и визия на здрача.
Как се постига това? Най-добрата доскоро AcrySof IQ леща осигурява корекция не само за аберация на самата леща, но също така коригира някои от отрицателните сферични аберации на роговицата (остатъчната обща сферична аберация е около 0,1). Обективът на Tecnis има своя отрицателна сферична аберация от -0.27, която напълно компенсира средната аномалия на роговицата +0.27. Този обектив, в сравнение с други лещи, дава най-доброто качество на зрението. Същото се отразява в така наречената модулираща предавателна функция (MTF), която е мярка за функционалното качество на оптиката. Обективът Tecnic има този параметър два пъти по-висок от този на AcrySof лещите и три пъти по-висок от сферичните лещи.
Вярно е, че трябва да се има предвид, че трябва да се обърне специално внимание на внимателното привеждане в съответствие на IOL на Tecnis. Това е важно за предотвратяването на несферични аберации (кома). Необходимо е да се следи отблизо техниката и качеството на операцията. Premium IOLs изискват премиум операция.
Свобода от точки.
Следващата характеристика е, че лещата Tecnis е дифракционен мултифокален, но тук дифракционните пръстени са разположени по цялата повърхност на оптиката, което дава подобрение в близкото зрение при условия на слаба светлина, за разлика от други лещи, чиито дифракционни пръстени са разположени само в центъра, и разделителната способност ученик променя пропорциите на оптичните зони. Пристрастяване към тези лещи +4.0. Всички тези показатели доведоха до факта, че 90% от пациентите не се нуждаят от очила за близо или за разстояние, т.е. напълно независими от точките. Сред всички известни лещи, докато това е най-високата цифра.
Друго удобство, което малко хора са изненадани от сега, е оптимизираното изчисление на IOL, използвайки онлайн калкулатор. Той има две версии, редовни и професионални, което позволява персонализиране и осигурява по-висока точност на изчисленията на обектива.
По този начин, обективът AMO Tecnis е наистина нов, модерен обектив, който има многобройни уникални предимства, което създава добри предпоставки за максимално удовлетворение на пациента. Доста очевидните аспекти на повишената потребителска стойност на този обектив улесняват аргумента, когато лекарят разговаря с пациента и предоставя разумни обезщетения на премиера.
Но отново искам да обърна внимание на необходимостта да се отделя достатъчно време за получаване на информирано съгласие от страна на пациентите, така че малките нереалистични очаквания да не прераснат в голям проблем. Желая на хирурзите максимално да се възползват от всички предимства на първокласните лещи.
http://dp-technomed.com.ua/rus/articles/36Благодарим Ви за отзивите. Въпреки това, втори път искам да кажа за коментарите "на око" с пациента.
Но ето нещо - червеят е рядко значим, например, изследване от Япония - всички лещи, които са били заменени, са от три части (т.е. дълготрайни модификации / използвани в специални случаи - тъй като Alcon е подобрил лещите), всички случаи имат сложна офталмологична история - на фона на увеит, след витреоретинални операции - въпреки че е посочено, че http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4625192/ и подобна статия http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4131335/
И в тази статия обектите на Alcon и Hoya не показаха най-доброто - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3756585/ - вижте втората картина в резултатите,
True Повечето клинични проучвания сочат, че няма ефект върху зрителната острота. - т.е. само по себе си, зрителната острота не влияе, намалявайки до известна степен чувствителността на контраста (и светлината).
Блестящо се случва сред много лещи и доста често - може да се използва като метод за образуване на блясъци, включително силикон, (полиметилметакрилат) PMMA, хидрогел, хидрофилни и хидрофилни акрилни лещи. 100%.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22035345 - От Швеция, а не най-лошия вариант с хидрофобни лещи. Нека изчакаме 12 години с Lentis Mplus X, Technis, Envista.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19969218 - от Франция, свързана с глаукома (вероятно с лекарства).
Но това обикновено е сериозно - импланти за вътреочна леща: Дават ли те с гаранция за живота? и по някаква причина тази статия ми се струва една от най-добрите по тези теми, но не е изненадващо, ако погледнете къде работят авторите и къде се публикуват.
Михал, не мога да кажа колко готин ще бъде с Lentis Mplus - според оригиналния уебсайт на производителя всичко изглежда наред, има опит, има и статии в научни публикации. Просто трябва незабавно да поставите и двете.
Изчисленията на IOL са задача на хирурга. По-скоро, такава корекция е по-добра според мен, отколкото да напускам -2.5 D. Има ли по-добър вариант с пълна корекция за дистанция и точки за четене? Не знам, не съм сигурен. Отново очилата за четене са авторитетни (възрастта е там, старият кон има бразда и т.н.), а очилата за разстояние са знак за лошо зрение, ако не и от психологическа гледна точка.
к.с. Нямам конфликт на интереси, работя в клиника, приятели и познати работят в различни болници, а някои са представители на различни компании. Но сега ще гледам по-често, благодаря.
http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=17738page=2Професор Б.Е. Malugin
Д-р, професор, заместник-директор по научна работа на Федералната държавна бюджетна институция МНТК "Микрохирургия на очите". Акад. SN Федоров "
MD AV Головин (оратор)
Д-р, младши научен сътрудник, Федерална държавна бюджетна институция “МРТК“ Микрохирургия на очите ” Акад. SN Федоров "
Преди това актуалната тема, която много от хирурзите са срещали в клиничната практика, е била многократно докосвана. Това се отнася за феномен, наречен в литературата като "червей", който се превежда от английски като "отблясъци". Тълкуването на произхода на това явление е различно, но всичко се свежда до блестящата оптична част на вътреочната леща. Това явление се характеризира с наличието на микровакули, пълни с течност, които се образуват главно в оптичната част на ВОЛ, когато е във водната среда. Вакуолите създават хетерогенност на пречупващата сила на материала на лещата. Всички видове лещи са обект на този процес, но в по-голяма степен, според чуждестранни автори, лещи, изработени от хидрофобен акрил. Причините, които доведоха до появата на феномена на „размиване на червеи“, повтаряха опитите им да ги систематизират.
Сред най-често срещаните причини, които водят до "червячно покритие" в етапа на производство, е хетерогенността на материала, дължаща се на нарушение на технологията на производство (метод на леене), това е промяна в състава на материала на лещата, нарушение на стъпката на стерилизация. В допълнение, промяна в равновесното съдържание на вода в материала поради температурни колебания, както и нарушения на етапа на опаковане на лещи, може да доведе до това. Хирургът може да стимулира този процес директно по време на операцията, по-специално, когато лещата се нагрява или поврежда по време на имплантацията. Явлението "блестящо" може да се появи след имплантацията. Причината за това може да бъде промяната в температурата на вътреочната течност в предната камера, хидратацията на лещата. Според чуждестранни автори, излишната оптична сила на ВОЛ, както и свързаните с нея заболявания, в частност глаукома, могат да допринесат за това. Има достатъчно проучвания за това явление, но техните резултати често не са сравними. Например, според резултатите от едно от публикуваните работи, степента на мътност и образуването на "остъкляването" на лещите Acrysof варира в рамките на 30%, в други - около 60%. Въпреки това, заключението в много случаи е едно и също: процесът е прогресивен, тежестта на това явление има значително влияние върху изпълнението на фините визуални функции.
Подобно проучване е проведено в Русия и е направено заключението, че това явление е характерно за 95-98% от имплантациите (Малюгин Б.Е., Фадеева Т.В., 2008). Интензивността на „бръмченето“ беше същата сред различните модели обективи на Acrysof. В същото време, като правило, се наблюдава влошаване на пространствената контрастна чувствителност при високи пространствени честоти. В някои случаи, помътняването на лещата напредва с времето. Обръща се внимание на факта, че авторите не са намерили връзка между съпътстващата офталмопатология и степента на "червеяне".
Целта на нашето изследване е да се анализира и проучи феноменът "бучене" при пациенти, които използват enVista лещи (Bausсh + Lomb). Това е нова хидрофобна акрилна леща, направена на базата на лицензирания материал Santen / AVS. Обективът не е податлив на образуване на микроваколи (пауза), има висока якост и много висок индекс на пречупване и прозрачност на материала.
Няколко думи за дизайна. Моноблоковият обектив е без асферичен дизайн, а квадратният ръб на оптиката и S-образните хаптични елементи осигуряват пълен контакт с капсулната торба, което елиминира или значително забавя явлението фиброза на задната капсула на лещата в следоперативния период. Обективът се хидратира и се пакетира с 0.9% стерилен физиологичен разтвор, за да се предотврати образуването на микроваколи. Имплантацията се извършва с помощта на инжектор Medicel Accuject 2.2 (rev. 2) чрез 2,2 mm роговичен разрез в техниката, подпомагана от раната, като стандартната техника включва 2,6 mm разрез. Обективът е добре центриран в патрона, безопасно имплантиран. Процесът на разгъване в капсулната чанта е предвидим и лесен за управление.
На практика ние предпочитаме техниката "подпомагана от рани", при която разрезът е удължение на патрона, поради което лещата се имплантира просто. Бавното изправяне ни позволява уверено да го центрираме в капсулова чанта.
В постоперативния период получихме доста добри резултати за зрителната острота, степента на индуцирания астигматизъм беше минимална. Това, което ни интересуваше, а именно процесът на образуване на микроваколи, явлението „червей” - в продължение на 6 месеца от следоперативния период с повторни прегледи на пациенти, не беше открито. В пет случая беше диагностицирано сгъването на задната капсула в меридиана на местоположението на хаптичните елементи, но не отбелязахме никакъв ефект върху показателите за зрителна острота.
Така асферичната хидрофобна акрилна леща enVista осигурява високи клинични и функционални резултати както в ранния, така и в късния постоперативен период. Тази леща поддържа абсолютна прозрачност и елиминира образуването на микроваколи (феномена на "бръмчене") по време на следоперативния период.
Считаме, че полученият резултат изисква допълнително клинично наблюдение и оценка на неговата стабилност за по-дълъг период от време.
http://aprilpublish.ru/kruglyj-stol/linzy-premium-klassa-simpozium-rossijskogo-obshhestva-kataraktalnyx-i-refrakcionnyx-xirurgov.html/2enVista BauschLomb е новата хидрофобна акрилна IOL без блестящ ефект.
материала:
дизайн:
Инсталиране на обектива:
диоптъра:
А-сканиране:
Оптични биометрични данни:
Какъв е блестящият ефект?
Характеристики на „блестящия” ефект:
Парацентеза от 1.2 mm се отваря при 3 и 9 часа, а основният разрез е 2.0-2.4 mm в 11 часа. В предната камера се въвежда вискозно-еластична виско-еластична, като този етап показва как предната капсула на лещата е отделена от останалата част от капсулната торбичка, което показва липсата на свързващи мостове. В повечето случаи предната капсула не изисква отстраняване с пинсети и може да се аспирира заедно с повърхностните кортикални маси с ултразвуков накрайник. Благодарение на „пневмодисперсията“, която се наблюдава по време на процеса на фоно-фрагментация с фемтолазер, не се извършва хидродисекция. В 67% от случаите е получена пълна фрагментация на ядрото след фемто-етапа, при 30% - частична, което налага разделянето на фрагментите с хеликоптер, а при 3% - фрагментацията на повърхността се получава при наличие на кафяви ядра с висока плътност. Femto-step позволява значително да се намали силата на ултразвука и да се намали времето за включването му (виж таблицата). Ефективното време на ултразвука (фиг. 9) също е забележимо намалено при всички степени на плътност на ядрото на лещата.
От докладваните усложнения, отбелязахме:
1. Трудности при инсталирането на интерфейса с тясна пъпна цепка. В два случая е извършена кантатомия.
2. Загуба на вакуум по време на фемто фазата. Това усложнение е възможно при пациентско безпокойство. В този случай лазерът спира. В един от случаите от 1000 процедури, извършени от нас, конюнктивата блокира интерфейса, а лазерната операция - провеждането на капсулна хексис - продължава. На следващия ден пациентът е имал следа от лазерна работа по ръба на зеницата (фиг. 10).
Капсулерексисът в този случай е завършен ръчно в общата операционна зала. Беше отбелязан и случаят на децентрация на модела на фагофрагментация (фиг. 11). Причината за това усложнение е също фалшивото откриване на вакуум от апарата в негово отсъствие поради увеличеното удължаване на конюнктивата, което блокира пневматичното отваряне на вакуумния пръстен. И двата случая са записани при един и същ пациент в различни очи. Нямаше последствия за резултатите от операциите.
3. Отбелязахме мостове или непълна капсулорексис в случай на презряла катаракта по време на фемтофазата в 5 случая (0.4%).
Предната капсула се разкъсва с върха на факоемулсификатора - 6 (0,6%) по време на вътреочната операция на хирурга. Нещо повече, сълзата се забелязва само в случаите, когато поради размера на зеницата се получава фемторексис по-малък от 4 mm.
4. Синдром на интракапсуларна блокада. Интрантерикуларният поток на течността е ново разбиране за хирургията на фемто катаракта. Интралентикуларните газови мехурчета увеличават вътрекапсулното налягане, отклоняват и забавят обичайните течни потоци, в резултат на което интракапсуларното налягане може да се увеличи и да се появи блок, който може да доведе до разкъсване на капсулната торбичка. Нашата тактика е фрагментацията на ядрото с освобождаването на газови мехурчета преди хидродисекцията или нейното елиминиране.
5. Разкъсване на задната капсула по време на отстраняване на фрагменти или извличане на маса от лещи - 2 (0,2%).
6. Чороидна отлепване (CCA) с комбинирана интервенция, антиглаукомна хирургия с факоемулсификация - 13 (1.3%).
Иридоциклит - 15 (1,5%).
Ендофталмит - 0%.
Дислокация на ядрото или фрагменти - 0%.
7. Подконкурентни кръвоизливи възникват в 25% от случаите, след извършване на първите 100 случая, намалява вакуума, което води до намаляване на честотата на кръвоизливи. Ние също така свързваме техния външен вид с честата употреба на антикоагуланти. Субконъюнктивалните кръвоизливи изчезват 3-4 дни след операцията.
8. Mioz. След фемтолазерния стадий, появата на миоза е характерно усложнение.
Освен това, ако мидриазата е повече от 8 mm, това явление не се наблюдава. В началото на овладяването на техниката, миоза се появява при всеки трети пациент. Въпреки това, след назначаването на мидриатиците (бета холиноблокаторите) в деня преди операцията, появата на миоза намалява до 12% от случаите, а зеницата остава най-малко 4 mm, което позволява факоемулсификация без налагане на устройства за разширяване на зеницата. Такива тактики се препоръчват в литературата (Bally, 2012; Nagy, 2013).
Не се наблюдава увреждане на ендотелиума от лазер, дори и с тясна предна камера, което свързваме с лазерния ефект чрез полу-течен вдлъбнат интерфейс, който не променя формата на роговицата. Програмата Victus laser определя критичните параметри на предната камера, в която лазерът отказва да извършва капсулотомия или ядрена фрагментация. В допълнение, хирургът постоянно вижда работата на лазера на ОСТ и в случай на спешност може да спре работата на лазера. В други системи, които по време на работа изравняват роговицата, такива щети са възможни по принцип.
Имплантация "Glistening-Free" IOL
Блясъкът е следствие от образуването на микровакули, напълнени с течност в оптичната част на полимерните ВОЛ, в резултат на продължително откриване на лещата във водната среда на окото. Вакуолите създават рефракционна хетерогенност в материала на лещата. Това влошава прозрачността на ВОЛ и в някои случаи намалява контраста на пациента, цветното зрение и може дори да намали зрителната острота (Christiansen, 2001; Colin et al., 2009).
Блестящите се срещат във всички видове вътреочни лещи, но преди всичко те са свързани с лещи, изработени от хидрофобен акрил (фиг. 12).
Това, което гарантира уникалността на хидрофобния материал и гарантираното отсъствие на блестящ ефект в интраокулярните интраокуларни интраокуларни инсектици (Valeant, USA) (фиг. 13):
• “Glistening-Free” IOL е предварително хидратирана до оптимално водно съдържание и опакована в контейнер с физиологичен разтвор (0.9% p-r NaCl), за да се предотврати образуването на микровакули;
• полимерният материал “Gliste-ning-Free” IOL преминава през процедура на омрежване - алифатен и ароматен съполимер на акрил.
Първите резултати от нашето проучване показват, че имплантирането на хидрофобната IOL En-Vista по време на факоемулсификацията на катаракти, свързани с възрастта, с фемтолазерно съпровождане, предвижда:
- постигане на висока острота на зрението (0.8 и по-висока - 85%);
- висока точност за постигане на целта на пречупване (± 0.75 D - 92%);
- липса на блестящ ефект през 12-20 месеца наблюдение;
- ниска честота на вторична фиброза на катаракта и на задната капсула (2 случая от 248 имплантации).
заключение
Факоемулсификацията на Femtolaser е нов етап в хирургията на катаракта. Разбира се, той изисква допълнително проучване и усъвършенстване. Днес обаче можем да говорим за безопасността на употребата му за пациентите. Благодарение на поддръжката на femtolaser, е възможно значително да се облекчат най-сложните и критични етапи на операцията и да се постигнат по-високи резултати за факоемулсификация на рефракцията.
Имплантацията на En-Vista хидрофобна IOL по време на факоемулсификация на възрастово-катаракта с фемтолазерен съпровод осигурява висока зрителна острота и стабилни резултати поради липсата на блестящ ефект.
http://aprilpublish.ru/lekciji/klinicheskie-rezultaty-fakoemulsifikacii-katarakty-s-femtolazernym-soprovozhdeniem-i-implantaciej-gidrofobnoj-glistening-free-iol.html/2Говорейки за изкуствени лещи, за последен път често чуваме израза "премиум IOL". За да реша за себе си какво е то, аз се качих в Оксфордския речник и открих, че думата „премия“ на английски има шест или седем значения, от които първото, за нас най-очевидното, означава нещо, което има или отразява най-високото качество. или стойност, значение; Този продукт с най-висока потребителска стойност. От друга страна (и това е от по-голямо практическо значение), „премия“ е сумата, която трябва да платите над редовната цена по различни причини. Втората стойност, както се оказа, е много по-вярна, когато става въпрос за премиум обективи. По аналогия с понятията "първокласен автомобил" или "премиум недвижимо имущество", ние възприемаме тези лещи като "обективи за избраните" или ВОЛ, които се характеризират с изключителна потребителска стойност и, като резултат, висока цена за потребителя (пациента).
В действителност, терминът "премия IOL" има американски корени и предполага малко по-различна интерпретация: "Premium IOL" са тези лещи, с които можете да получите допълнителни пари за операцията. Защо допълнителни пари? През 1992 г. американската програма MEDICARE възстанови хирурга за 1 800 долара за операция на катаракта. По-късно, през 2000-те години, според нашите американски колеги, възникна сериозен проблем поради факта, че компенсацията за операцията започва да намалява и през 2012 г. е $ 951 - 964 долара за операцията. Това е сериозен удар, себестойността се е повишила, а обезщетението е намаляло почти два пъти и се опасяваше, че цената на операцията ще продължи да пада. Затова американските хирурзи бяха принудени да търсят начини за възстановяване на рентабилността на операциите. Това доведе до идеята за „премия ИОЛ”, която направи възможно получаването на допълнително заплащане от пациентите за допълнителни, непредвидени от правителството средства, свойствата на лещата: асферична оптика, торичен компонент, мултифокален и др. Въпреки това, масовата имплантация на премиум ВОЛ предизвиква значителни проблеми: пациентите започват да се оплакват по-често за недостатъчни рефракционни резултати, дисфотопия, лошо визуално качество и др. Въпреки факта, че качеството на операцията е увеличено обективно, резултатът от операциите не винаги отговаря на очакванията на пациентите. Това е доста сериозен въпрос, вече е широко обхванат и в тази посока са отбелязани някои промени.
Възможно ли е да се направи аналогия с Руската федерация? Като цяло, да. Ако погледнем коефициентите на ДХИ, те варират от 4000 до 34000 рубли в различни региони. Стандартите за хирургия на катаракта и перспективите за пълно изплащане на операциите на OMS все още са доста неясни, въпреки че декларираните подходи към финансирането на здравеопазването са доста оптимистични. Въпросът за съфинансиране на лечението от пациентите в рамките на МПП също не е напълно решен, но най-малкото е свързано с доплащане за операциите, които извършваме. Освен това остава да се определи какви са потребителските свойства на ВОЛ, които биха заслужили съвместни плащания от пациентите и няма да противоречат на правните норми.
Какво трябва да търся, когато имплантирам премия IOL? На първо място, това е изчисляването на обектива и избора на модела. Особено внимание трябва да се обърне на персонализацията, достатъчно време за разговори с пациента и задължително писмено документиране на информирано съгласие за операцията. Естествено, качеството на операцията, оборудването и хирургическото оборудване, както и медицинското обслужване на операцията са от първостепенно значение. Няма да се спирам на тези аспекти, но не мога да пренебрегна изчисленията на ВОЛ. Разбира се, във всички компоненти се изисква максимална точност, ако говорим за премиум обективи. Следователно, като правило, премиалните ИОЛ се изчисляват с помощта на усъвършенствани формули, предоставени от производителя. Също така е необходимо да се помни, че е желателно да се използват потапящи биометрични данни или оптични биометрични данни. Необходимо е внимателно определяне и съгласуване с пациента на целенасочената рефракция.
Няколко думи, които бих искал да кажа за избора на обектива. За да се гарантира високо качество на зрението, обективът трябва да коригира аберациите колкото е възможно повече. Обективът трябва да осигурява възможност за точна корекция на астигматизма, мултифокалност с оптимален режим на добавяне. Трябва да се осигури максимална профилактика на вторични катаракти. И, разбира се, материалът на ВОЛ трябва да отговаря на всички съвременни изисквания.
Какво е ново в тази посока днес? Това е нов обектив от Abbott - Tecnis. Нов за нас, той се появи на руския пазар през 2012 година. В САЩ този модел беше одобрен от FDA през 2009 г. и най-накрая имахме възможност да го опознаем. Акрилна, хидрофобна, монолитна, асферична, торична, мултифокална, дифракционна, безцветна леща. Що се отнася до материала, аз лично третирах хидрофобния акрил хладен, докато не се запознах специално с тези лещи. В сравнение с хидрофилните, особено старите материали, предимството на нов материал е очевидно. Той е много по-устойчив в химически и биологичен план. В допълнение, този акрил има по-нисък индекс на пречупване и следователно не дава известен козметичен дефект - блясък в зеницата. Друг проблем е свързан и с хидрофобния акрил - блестящ. Това също е „блясък“, или по-скоро „искри“ - многобройни лъскави точки на обектива. Пациентът обикновено не се притеснява много от този дефект, но блестовете по повърхността на лещата отразяват промяна в оптичните качества на акрила. Според публикувани данни, например, до 26.9% от Irys на AcrySof имат умерена или изразена "обвивка". Тази характеристика на хидрофобния акрил се управлява с помощта на специална технология за преработка при производството на Tecnis IOL. Друга уникална характеристика на материала на тези лещи е намаляването на хроматичните аберации. По принцип всеки знае какви са хроматичните аберации, но на практика се занимаваме предимно с нехроматични аберации и постепенно започваме да забравяме за хроматичните аберации. Има такова нещо като „индекс на Abbe”, това е индикатор, който определя степента на несъответствие, степента на разликата в пречупването на лъчи с различни дължини на вълната в даден оптичен материал. Колкото по-висок е индексът, толкова по-малко несъответствие, толкова по-малко отклонения и по-добро качество на зрението. Така, хидрофобният акрил на АМО има изключително висок индекс на Abbe, което води до намаляване на хроматичните аберации и осигурява 12% по-висока контрастна чувствителност в сравнение с AcrySof IOL материал.
Сега за един конкретен материал. До ден днешен противоречието, което буквално се налага в зъбите, за това дали лещата трябва да бъде бяло или жълто, не спира. Спорът все още не е разрешен, но жълтите лещи са имплантирани от началото на 2000-те години, а сметката им вече е в милиони. Бих искал да видя рандомизирано или поне ретроспективно, но доста голямо проучване, което да докаже истинския защитен ефект на тези лещи. Докато не сме видели такова проучване, всичко това е предимно теоретично, макар че, разбира се, изглежда доста разумно. Въпросът е, че при липсата на точни доказателства за защитен ефект има информация, че синият цвят не е толкова вреден, а в някои случаи и полезен. А именно - по отношение на регулирането на биоритмите. Как се регулира биоритмите с участието на синьо? Синият цвят и е доказано, че е активен инхибитор на синтеза на мелатонин. Мелатонинът е т. Нар. Хормон на съня, чийто правилен синтез не се избягва за ежедневните ритми на сън и будност. Недостигът на синьо стимулира производството на мелатонин. Следователно, при безсъние се препоръчва да се изключи синята светлина в спалнята, да се изключат всички дисплеи и конзоли със сини светодиоди, тъй като синият цвят не позволява да се произвежда достатъчно мелатонин за добър сън. На сутринта синьото е обратното, препоръчително е да включите по-ярка светлина от „студения” спектър (т.е. със синия компонент). Оказва се, че за по-добро функциониране, за по-добро поддържане на дневните ритми, е желателно да се осигури целеви цветен режим. Това означава, че не се нуждаем от един обектив цял ден, нито жълт, нито бял, но е желателно вечерното осветление да е близо до естествения залез, а сутрин осветлението е по-близо до дневната светлина. Ако имплантираме жълта леща, ние отрязваме половината от тази възможност. Но това също е от областта на теорията, въпреки че нарушението на съня с излишък на синьо е доказано. Друг плюс безцветна ВОЛ: предаването на цвета на синята част на спектъра играе голяма роля за визията на здрача. Синята светлина осигурява до 35% скотопична фоточувствителност. Лещите, които блокират синия цвят, придават малко по-лоша острота на зрението при здрач. Акрилният АМО осигурява 14–21% подобрение на видимостта на здрача в сравнение с жълтите ИОЛ.
Следващата уникална характеристика на тази леща е така наречената триточкова фиксация (TriFix), доста уникална форма, тъй като хаптиците и оптиката са в различни равнини, което осигурява по-голяма ротационна стабилност в капсулната торба и по-ефективна корекция на астигматизма, както и по-ефективна превенция на вторични катаракти. Говорейки за превенцията на вторични катаракти, трябва да се отбележи уникалната характеристика на AMO лещите, тъй като тези лещи имат допълнителна бариера на интерфейсната точка на хаптиците и оптиката, което позволява почти напълно да се елиминират вторичните катаракти, за разлика от AcryS от монолитни лещи, където острият ръб е в областта на хаптичното прикрепване. липсва.
Друга особеност: при лещите Tecnis, ръбът на хаптиката в частта, която докосва екватора на капсулата на лещата, се заглажда, което значително опростява манипулирането (въртенето) на IOL в капсулната чанта (особено когато Zinn лигаментите са слаби), казвам това въз основа на моя собствен опит. Бих искал също да отбележа, че уникалният асферичен дизайн на оптиката осигурява пълна компенсация за сферичните аберации на лещата и роговицата. Това е първият и единствен IOL, одобрен от FDA, който осигурява пълно компенсиране не само за обектива, но и за аномалиите на роговицата, което осигурява подобрение на функционалното зрение, контрастна чувствителност и визия на здрача. Как се постига това? Най-добрата доскоро AcrySof IQ леща осигурява корекция не само за аберация на самата леща, но също така коригира някои от отрицателните сферични аберации на роговицата (остатъчната обща сферична аберация е около 0,1). Обективът на Tecnis има своя отрицателна сферична аберация от -0.27, която напълно компенсира средната аномалия на роговицата +0.27. Този обектив, в сравнение с други лещи, дава най-доброто качество на зрението. Същото се отразява в така наречената модулираща предавателна функция (MTF), която е мярка за функционалното качество на оптиката. Обективът Tecnic има този параметър два пъти по-висок от този на AcrySof лещите и три пъти по-висок от сферичните лещи. Вярно е, че трябва да се има предвид, че трябва да се обърне специално внимание на внимателното привеждане в съответствие на IOL на Tecnis. Това е важно за предотвратяването на несферични аберации (кома). Необходимо е да се следи отблизо техниката и качеството на операцията. Premium IOLs изискват премиум операция.
Следващата характеристика е, че обективът Tecnis е дифракционен мултифокален, но тук дифракционните пръстени са разположени по цялата повърхност на оптиката, което дава подобрение в близкото виждане при условия на слаба светлина, за разлика от други лещи, при които дифракционните пръстени са разположени само в центъра, и разделителната способност на зеницата променя пропорциите на оптичните зони. Пристрастяване към тези лещи +4.0. Всички тези показатели доведоха до факта, че 90% от пациентите не се нуждаят от очила за близо или за разстояние, т.е. напълно независими от точките. Сред всички известни лещи, докато това е най-високата цифра.
Друго удобство, което малко хора са изненадани от сега, е оптимизираното изчисление на IOL, използвайки онлайн калкулатор. Той има две версии, редовни и професионални, което позволява персонализиране и осигурява по-висока точност на изчисленията на обектива.
По този начин, обективът AMO Tecnis е наистина нов, модерен обектив, който има многобройни уникални предимства, което създава добри предпоставки за максимално удовлетворение на пациента. Доста очевидните аспекти на повишената потребителска стойност на този обектив улесняват аргумента, когато лекарят разговаря с пациента и предоставя разумни обезщетения на премиера. Но отново искам да обърна внимание на необходимостта да се отделя достатъчно време за получаване на информирано съгласие от страна на пациентите, така че малките нереалистични очаквания да не прераснат в голям проблем.
Пожелавам на хирурзите максимално да се възползват от предимствата на премиум лещите.
http://www.stormoff.ru/mediacenter/articles/article_35/